Fibrilația atrială

14 November of 2014

România se numără printre țările din Europa cu incidență foarte ridicată de accident vascular cerebral, acesta reprezentând o importantă cauză de deces în țara noastră.

Cardiogram and heart

© Brian Jackson – Fotolia.com

Pe de altă parte, fibrilația atrială reprezinta cea mai des întâlnită aritmie cardiacă, iar una dintre cele mai frecvente complicații ale acesteia este accidentul vascular cerebral.

 

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru, șeful Clinicii de Neurologie de la Spitalul Universitar de Urgență București și directorul Departamentului de Neurologie, Neurochirurgie și Psihiatrie în cadrul Universitățoi de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București – Facultatea de Medicină, dezvăluie principalele cauze ale accidentelor vasculare cerebrale (AVC), precum și particularitățile prevenției AVC la pacienții care suferă de fibrilație atrială.

I: Care sunt principalele cauze care determină apariția accidentului vascular cerebral (AVC)?
R: Accidentele vasculare cerebrale (AVC) se pot clasifica în două mari categorii: ischemice (cca.75-80% din totalul AVC) și hemoragice (20–25%, iar în țările dezvoltate socio-economic și mai puțin, datorită depistării și terapiei mai constante a HTA, care este principalul factor de risc al acestora). AVC ischemice apar fie pe fondul unor modificări ale peretelui arterelor cervico-craniene (care hrănesc cu sânge arterial, bogat în oxigen și glucoză, creierul), așa cum se întâmplă în cca. 75% dintre aceste tipuri de AVC (și pentru care principalii factori de risc sunt HTA cronică, dislipidemiile, diabetul zaharat, fumatul, obezitatea ș.a.), fie printr-un embol (cheag de sânge) cu punct de plecare la nivelul cordului, în cca. 20% dintre cazuri (principala cauză pentru această categorie fiind fibrilația atrială non-valvulară), restul fiind determinate de cauze mai rare (anomalii hematologice, alte boli mai rare sau uneori neidentificate).

I: Persoanele cu fibrilație atrială (FA) sunt de cinci ori mai predispuse riscului de accident vascular cerebral. Care este specificul AVC cauzat de FA?
R: Din nefericire, aceste tipuri de AVC sunt în general de o severitate mai mare decât alte tipuri de AVC ischemice. Acestea determină invalidități sechelare mai mari, au o mortalitate mai mare, atât imediată, cât și la durată mai mare de timp față de momentul producerii accidentului acut (până la opt ani), au un risc mai mare de repetare (recurență) la bolnavii supraviețuitori, precum și un risc crescut de transformare spontană hemoragică (ceea ce uneori crește suplimentar riscul de mortalitate), au o durată de spitalizare mai mare, un risc crescut de complicații medicale generale și presupun costuri de îngrijire medicală mai mari decât alte tipuri de AVC ischemic.

I: Ce pot face pacienții cu FA pentru a nu ajunge în situația de a suferi un AVC? Cum pot preveni pacienții cu FA apariția unui AVC?
R: Principala modalitate de a evita toate cele de mai sus este prevenția fibrilației atriale printr-un tratament corect, asociat cu o terapie anticoagulantă cronică, corect condusă medical, care s-a demonstrat de mulți ani că, pentru această condiție etiologică, este semnificativ mai eficientă decât medicația antiagregantă plachetară, atât în ceea ce privește scăderea riscului de AVC cardio-embolic, cât și a celui de embolii sistemice (cu alte localizări decât cea cerebrală).

I: Care este terapia standard pentru prevenția AVC cauzat de FA și care sunt beneficiile principale, respectiv ce riscuri implică?
R: Terapia standard este, așa cum arătam mai sus, medicația anticoagulantă orală cronică (care scade riscul de formare de cheaguri de sânge la nivelul cordului). Beneficiul major este scăderea riscului de AVC ischemic la acești pacienți, atât al unui prim AVC, cât și al repetării (recurenței) AVC pentru bolnavii care deja au avut un astfel de eveniment vascular cerebral sau sistemic. În această categorie farmacologică, folosită și dovedită ca eficientă de mulți ani, se încadrează mai multe medicamente cu efect de antagonizare a efectelor vitaminei K la nivelul ficatului (acolo unde se sintetizează o serie de factori dependenți de această vitamină, necesari coagulării normale). Aceste medicamente și-au dovedit în timp, și prin multe studii, eficacitatea și eficiența în prevenirea AVC cardio-embolice la acești bolnavi. Trebuie menționat, însă, că pentru obținerea acestui beneficiu sunt necesare o serie de condiții, care fac mai dificilă utilizarea acestor medicamente, mai ales pe termen lung: individualizarea dozelor și ajustarea lor periodică în funcție de testarea relativ frecventă a unui parametru de laborator care să ateste că anticoagularea obținută este suficient de mare pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge, dar nu atât de mare încât să crească suplimentar și semnificativ riscul de hemoragii spontane sau în condițiile unor traumatisme minime (riscul de apariție al acestor hemoragii fiind cel mai mare dezavantaj al medicației anticoagulante). Aceasta presupune existența unui laborator ușor accesibil pacientului și medicului din ambulatoriu, în care această analiză să se facă relativ frecvent, iar tehnica de laborator să fie foarte riguroasă și acreditată oficial, pentru a garanta corectitudinea și exactitatea, în permanență, a  rezultatelor care ghidează raționamentul medicului curant (de preferat cardiolog sau neurolog) în adaptarea periodică a dozelor curente de anti-vitamina K. De asemenea, atitudinea corectă în conducerea terapiei este condiționată de acceptarea repetării acestor analize de laborator de către pacient și/sau familia sa, ceea ce nu este întotdeauna ușor de realizat, mai ales pe termen lung, precum și comunicarea permanentă cu medicul curant.

I: Care sunt cele mai recente progrese terapeutice pentru prevenția AVC la pacienții cu FA? Care este managementul modern al prevenției AVC la pacienții cu FA?
R: În momentul de față, suntem martorii unei adevărate revoluții în domeniul medicației anticoagulante orale, prin apariția mai multor substanțe farmacologice noi cu efect anticoagulant, dar prin mecanisme complet diferite de anti-vitaminele K menționate mai sus, respectiv prin inhibiția specifică a unor etape bine definite din așa-numită „cascadă a coagulării” (fie prin inhibiția factorului X activat al coagulării, fie prin blocarea directă a formării trombinei – etapa finală și esențială a realizării coagulării). Aceste medicamente orale, mai noi decât antivitaminele K, au marele avantaj al unei anticoagulări constante și care nu necesită rutină de control de laborator pentru a fi siguri că obținem efectul terapeutic dorit. În plus, și cel mai important, studiile clinice internaționale de mare amploare, controlate și realizate pe un număr mare de pacienți, după cele mai exigente și riguroase metodologii de cercetare farmaco-clinică, precum și experiența clinică internațională acumulată până în prezent, au arătat că beneficiul în prevenția AVC și a embolismului sistemic este asemănător sau uneori superior față de antivitaminele K la bolnavii cu fibrilație atrială non-valvulară. Acest avantaj este unul constant, riscul de hemoragii (în special intracraniene) este de regulă mai mic decât al antivitaminelor K, iar profilul de siguranță pe termen lung al acestor medicamente este în general foarte bun, atunci când indicația terapeutică este corectă și personalizată în funcție de caracteristicile biologice ale fiecărui pacient (mai ales vârstă, greutatea corporală, funcția renală).
Pe baza acestor date, ghidurile terapeutice internaționale actuale recomandă utilizarea preferențială a acestor medicamente anticoagulante mai noi în prevenția AVC și a recurențelor sale la bolnavii cu fibrilație atrială non-valvulară, care au indicație de medicație anticoagulantă și la care nu există alte contraindicații (ceea ce nu înseamnă, în momentul de față, îndepărtarea din arsenalul terapeutic al antivitaminelor K pentru alte indicații decât cele demonstrate prin studii clinice controlate, validate și aprobate pentru noile anticoagulante menționate, precum și la pacienții cu fibrilație atrială care dintr-un motiv sau altul nu pot beneficia de aceste medicamente).

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru
Președinte de Onoare al Societății de Neurologie din România
Directorul Departamentului de Neurologie, Neurochirurgie și Psihiatrie
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București – Facultatea de Medicină
Șeful Clinicii de Neurologie – Spitalul Universitar de Urgență București



Comments

comments

Previous:

Cum tratăm febra copilului mic

Next:

Margarina ȋntre mit şi realitate

You may also like

Post a new comment